DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Nyoman
Laki - Laki
Purworejo
2008-03-31
993436474
33026734580002
Array
Jl. Jend Sudirman
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Budi
Sulastri
Jl. Jend Sudirman
Jl. Jend Sudirman
085634784562
0856734578734
Sopir
Ibu Rumah Tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
